Ostéoporose

Projet porté par le CHU de Lille, département de rhumatologie et co-porté par l'URPS Infirmiers Hauts-de-France

Contexte

L’ostéoporose est une maladie chronique et invalidante qui se caractérise par une faible masse osseuse et une détérioration de la qualité du tissu osseux, responsables d’une fragilité osseuse et par conséquent d’une augmentation du risque fracturaire.

L’ostéoporose est un problème majeur de santé publique, entrainant une augmentation de la morbidité et de la mortalité chez les sujets âgés. Les fractures ostéoporotiques sont la principale complication de l’ostéoporose et leur nombre est en constante augmentation en raison du vieillissement de la population et de l’augmentation du risque de chute chez les personnes âgées.

fractures de fragilité par an en France

1/3 des femmes présenteront une fracture ostéoporotique après 50 ans

1/5 des hommes présenteront une fracture ostéoporotique après 50 ans

Les objectifs du projet

Ce projet vise à améliorer le parcours de soins de la personne fracturée grâce à la mise en place d’un modèle multidisciplinaire renforçant la coopération entre la filière fracture du CHU de Lille et la ville (MEL).
Celui-ci répond aux quatre facteurs essentiels pour une prise en charge optimale de l’ostéoporose :

  • une bonne compréhension de la maladie par le patient
  • une prise en charge efficiente dès la première fracture
  • la prise en charge de la douleur, la pratique d’une activité physique adaptée et le suivi de mesures hygiéno-diététiques
  • une bonne observance du traitement

En s’adossant à la filière fracture du CHU de Lille, le projet consiste à monter en qualité le service rendu hospitalier et prolonger les actions mises en place au CHU par le développement des liens avec les professionnels de ville de la Métropole Européenne de Lille (MEL) mais également pour le patient hospitalisé avec retour à domicile, par l’intermédiaire du PRADO « fragilité osseuse ».

 

Expérimentation : Amélioration de la prise en charge de l’ostéoporose à la suite d’une fracture – RAMPARDOS

Le CHU de Lille et l’URPS Infirmiers Hauts-de-France déploient un projet novateur pour optimiser le suivi des patients fracturés de 50 ans et plus, en renforçant la collaboration entre l’hôpital et les professionnels de santé libéraux, dont les IDEL, les médecins libéraux et les pharmaciens libéraux. 

 

Rôle des IDEL dans le projet

Les IDEL jouent un rôle clé dans le suivi personnalisé des patients ostéoporotiques, notamment grâce à des visites régulières à domicile : 

Objectif principal : garantir une prise en charge globale, favoriser l’observance des traitements, et prévenir les risques de nouvelles fractures. 

Visites prévues : après le retour à domicile, à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 12 mois, adaptées selon les besoins spécifiques du patient. 

Missions des IDEL : 

> Suivi de l’état de santé du patient (douleur, autonomie, observance des traitements).

> Soutien dans la mise en œuvre des mesures hygiéno-diététiques et de l’activité physique adaptée (APA).

> Évaluation des besoins matériels (par exemple, lit médicalisé ou déambulateur) en coordination avec les autres professionnels, comme l’ergothérapeute et le pharmacien. 

 

Les points forts de l’expérimentation 

> Un suivi coordonné : réunions de synthèse régulières entre ville et hôpital pour définir un Plan Personnalisé de Santé (PPS). 

> Des outils adaptés : protocoles de prise en charge, ressources éducatives sur l’ostéoporose, et interventions coordonnées en ville (pharmacien, médecin traitant, IDEL). 

> Un accompagnement global : éducation thérapeutique, prévention des chutes, gestion de la douleur et suivi des traitements. 

Bénéfices attendus pour les IDEL

> Une meilleure coordination avec les autres acteurs de santé (médecin traitant, ergothérapeute, pharmacien). 

> Une valorisation du rôle d’accompagnement dans le parcours de soins. 

> Une reconnaissance accrue des missions dans la prévention et le suivi des pathologies chroniques. 

Ce projet vise à réduire les complications liées aux fractures ostéoporotiques et à améliorer la qualité de vie des patients. Il s’appuie sur une approche collaborative et innovante où chaque professionnel, notamment les IDEL, contribue à la réussite du parcours de soins.